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      快看!人社部連發兩個異地就醫結算及監管的文件
      發布時間:2017-01-04 10:29:36 瀏覽次數:

       人力資源社會保障部辦公廳關于加快推進跨省異地就醫結算系統建設的通知

      人社廳發〔2016〕185號 

       

      各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團人力資源社會保障廳(局):

       

        為貫徹落實黨中央、國務院關于基本醫療保險全國聯網和異地就醫結算工作的精神,根據異地就醫結算工作統一部署,按照“統一標準、部省系統、最小改造、一卡通行”的建設思路,部里組織建設跨省異地就醫結算系統?,F將有關事項通知如下:

       

        一、跨省異地就醫結算系統建設目標

       

        部里遵循金保工程整體規劃,依托部級數據中心和業務專網,建成國家異地就醫結算系統,建立跨地區信息交換的渠道。2016年底前,實現大部分省級異地就醫結算系統與國家異地就醫結算系統對接,開始上線試運行;2017年上半年,實現所有省級異地就醫結算系統與國家異地就醫結算系統對接;2017年底前,實現所有統籌區全面對接,支持跨省異地安置退休人員和符合轉診規定人員的住院費用持社會保障卡直接結算。

       

        二、完善省級異地就醫結算系統

       

       ?。ㄒ唬┘涌焓〖壆惖鼐歪t結算系統改造。各省要按照部里制定的接口規范和地方系統改造要點,統籌推進省級異地就醫結算系統改造工作,擴展跨省結算功能。已建省級異地就醫結算系統或利用省級集中的業務系統實現省內異地就醫的地區,要完善省級系統。尚未實現省內異地就醫的地區,要抓緊建設省級異地就醫結算系統。

       

       ?。ǘ╅_展部省系統對接。各省完成省內系統改造任務后,向部里申請開展聯調測試。省里要統籌安排省內各統籌區的測試進度,提前做好網絡聯通、密碼設備安裝、數字證書申請、域通信環境設置等準備工作。各省按照部里統一的接入流程和測試標準,開展交易及登錄功能測試、社會保障卡業務測試、性能及可靠性測試。聯調測試通過的省份,部里按照“成熟一個、接入一個”的原則,以地市為單位入網。

       

       ?。ㄈ崿F系統運行監測。省級統一建設運行監測系統,支持對異地就醫關聯的重要系統進行網絡、系統、應用等方面的運行監測,實時對省內系統運行的性能、事件和報警等信息進行采集、管理和監控。通過預防預警機制,做到“快速定位、及時處理”,確保業務平穩運行。已建運行監測系統的省份要與部級運行監測系統實現對接,開展全流程、全網絡、全時段的運行監測,提高全網監控能力,確保業務連續不間斷運行。

       

        三、改造地市醫保信息系統

       

       ?。ㄒ唬└脑斓厥嗅t保業務管理系統。各地要在保證市域范圍內醫療費用直接結算的基礎上,按照最小必須的原則,完成統籌區醫保業務管理系統的改造任務。盡量減少調整定點醫療機構信息系統,確需調整的,需保證定點醫療機構信息系統的改造進度。部分尚未納入省級異地就醫結算系統的統籌區,要利用本次省內系統改造的契機,按照“省內全覆蓋”的要求,一并完成與省級異地就醫結算系統對接。有條件地區,充分利用醫保業務管理系統,實現異地就醫人員基本醫療保險、大病保險、醫療救助“一站式”結算服務。各地要積極推進城鄉居民醫保系統整合,制度尚未整合的地區要在醫保業務管理系統中預留相關接口,為確有需要的參合人員提供跨省異地就醫結算服務。

       

       ?。ǘ崿F對異地就醫服務的智能監控。實現醫療服務智能監控系統建設全覆蓋,尚未建設醫療服務智能監控系統的地區,要抓緊組織建設醫療服務智能監控系統。已經建設醫療服務智能監控系統的地區,要按照異地就醫人員納入就醫地統一管理的要求,擴展對異地就醫人員就醫行為的監管功能,支持對結算費用的審核扣款,確?;鸢踩?。有條件的省份,統一建設醫療服務智能監控系統,進行全省統一智能監控。

       

        四、提升社會保障卡在異地就醫中的支撐能力

       

       ?。ㄒ唬┤姘l行社會保障卡。加快社會保障卡發行進度,優先為跨省異地安置退休人員和符合轉診規定人員發卡,將社會保障卡作為參保人員跨省異地就醫身份識別和直接結算的唯一憑證。各地要嚴格控制產品質量,保證社會保障卡的統一規范和全國通用,確保異地就醫人員能夠持卡直接結算。

       

       ?。ǘ└脑煊每ōh境。根據《社會保障卡跨省應用技術方案》全面完善跨省用卡環境。按照《社會保障卡讀寫終端接口規范》修改完善和更新社會保障卡讀寫終端動態庫,結合具體業務場景重新封裝和升級業務系統動態庫。開展從社會保障卡讀寫終端、地市業務系統到異地就醫結算系統、部社會保障卡持卡人員基礎信息庫(以下簡稱持卡庫)的全鏈條聯調測試。建立社會保障卡用卡環境的日常檢查機制,確保規范性和安全性。

       

       ?。ㄈ┘涌焓〖壋挚◣旖ㄔO。全面完成省級持卡庫部署和上線。各地要按照《關于開展社會保障卡持卡人員基礎信息庫建設的通知》(人社部發〔2014〕36號)要求,加快持卡人員基礎信息入庫進度,切實保證已發卡人員的人員基礎信息和社會保障卡基礎信息入庫,跨省異地安置退休人員和符合轉診規定人員要優先入庫。社會保障卡管理系統在持卡庫上線時須同步接入,實現人員卡應用狀態變更的全國實時聯動,確保持卡庫對跨省異地就醫用卡鑒權的支撐能力。

       

        五、加強異地就醫服務信息化建設

       

       ?。ㄒ唬┨峁┒喾N信息服務。各地要基于現有人力資源社會保障公共服務體系,面向異地就醫人群,提供高質量的信息服務,包括異地就醫定點醫療服務機構、異地就醫業務經辦指南等公共類信息;提供精準化、個性化信息服務,包括出院結算單打印等服務內容,使異地就醫人員能夠更全面、更便捷地獲悉異地就醫相關的信息。

       

       ?。ǘ┒嗲乐С謧浒阜?。結合部分參保人員長期異地居住的特點,以及備案變更的需求,各地要為異地就醫人員備案提供方便。探索利用人力資源社會保障公共服務信息平臺,對接網站、12333電話、移動終端等渠道,有針對性地為異地就醫人員提供備案服務。

       

       ?。ㄈ┳龊蒙鐣U峡ǚ?。各地要建立快速補換卡和發卡機制,進一步縮短發卡周期。提供遠程郵寄、代理補換等服務,保證出省人員能夠及時拿到卡片。提供異地社會保障卡檢查、PIN修改、重置、解鎖等服務,保證異地就醫人員持卡結算。積極探索自助、網上等便利服務方式,探索掛失解掛等卡服務事項的異地協作機制。

       

        六、夯實異地就醫結算系統的基礎設施環境

       

       ?。ㄒ唬┩貙捑W絡帶寬。遵循金保工程業務專網建設有關規范,各地應提供省市主備線路服務,并合理評估本地異地就醫業務量,對原有省市線路帶寬進行擴容,調整省市通信設備的配置,以滿足實時性業務要求。結合本地實際,適當擴充省級或地市級數據中心互聯網接入帶寬,為互聯網服務提供相應支撐。

       

       ?。ǘ┨嵘龜祿行闹文芰?。省里要統籌做好省級數據中心基礎設施建設,按照業務支撐能力,合理增加硬件配置,保證實時、穩定、安全的服務能力。要同步建設異地就醫結算應用級災備系統,已經建設和規劃建設容災備份中心的省份,要將省級異地就醫結算系統納入其中,確保省級異地就醫結算系統在遭遇故障和災難時能迅速恢復并不間斷運行。

       

       ?。ㄈ┍U舷到y安全。省里要構建完善的信息安全保障體系,加快省級電子認證體系(省級RA)建設,提供基于數字證書的認證服務,配置加密機,有針對性地做好基礎安全防護措施。建設省級集中的數據備份系統,強化數據安全保護。各地要完善相應工作機制,建立應急處理機制,制定應急預案、災難恢復預案,定期進行災難恢復演練,實現省級異地就醫結算系統的安全可靠運行。

       

        各地要高度重視,加強組織領導,全力保障跨省異地就醫結算系統建設工作的順利推進。人力資源社會保障信息化綜合管理機構、醫保行政部門、社會保險經辦機構要通力協作,密切配合。以今年年底前與國家系統對接為時間節點,倒排時間表,盡快制定系統建設工作方案,確定工作任務、工作要求、計劃安排,明確責任人。各地要積極與發展改革、財政等部門協調溝通,爭取異地就醫結算系統建設資金,并將系統運行和維護費用納入年度預算。要加強信息化隊伍建設,加大培訓力度,提高系統建設人員的技術和管理水平,提高業務操作人員的專業操作能力。 

       

      人力資源社會保障部辦公廳

      2016年12月16日

      人力資源社會保障部辦公廳關于進一步加強基本醫療保險異地就醫監管的通知

      人社廳函〔2016〕488號 

       

      各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團人力資源社會保障廳(局),福建省醫保辦:

       

        近年來,全民醫保體系不斷健全,保障水平穩步提高,對于推進健康中國建設,保障和改善民生,維護社會公平正義,促進社會和諧穩定發揮了重要作用。但是,隨著城鄉居民基本醫療保險制度整合,人員流動性不斷增強,確?;鸢踩葹橹匾?。為進一步加強基本醫療保險異地就醫監管,更好地維護基金安全和參保人員合法權益,保障制度平穩有序運行,現就有關問題通知如下:

       

        一、完善和落實異地就醫管理制度及經辦流程

       

        各地要按照基本醫療保險相關法律法規和規章政策,結合醫?;饘m棇徲嫼蛯m棛z查等反映的突出問題以及管理中存在的薄弱環節,不斷健全醫保異地就醫管理制度,完善異地就醫結算辦法和經辦流程。經辦機構要完善內控制度,強化內部監督和制約,嚴格執行費用結算審核制度、流程和標準,以異地就醫費用結算為審核重點加大監控力度。參保地經辦機構要按照規定做好參保人員異地就醫登記備案工作,引導參保人員合理有序就醫。就醫地經辦機構要將異地就醫人員納入本地統一管理,進一步完善醫療保險智能監控系統,將異地就醫費用納入就醫地監控范圍。對于已實現城鄉居民基本醫療保險制度整合地區,要按照城鄉一體化的要求,統一和規范經辦業務流程,加強基層經辦審核能力建設,從源頭上防范和控制各類違法違規使用醫療保險基金的行為,切實提高基金的使用效能。

       

        二、大力推進異地就醫直接結算

       

        加快推進基本醫保全國聯網和異地就醫結算工作,建立完善國家級異地就醫結算系統,與各省異地就醫結算系統實現對接,基本實現跨省異地安置退休人員住院費用直接結算。不斷擴大納入國家異地就醫直接結算人群范圍,逐步減少個人墊資和事后報銷方式,從根本上遏制不法分子采用虛假票據騙取醫?;鸬倪`規行為。

       

        三、進一步加強醫療機構協議管理

       

        各統籌地區經辦機構要將異地就醫納入醫療機構協議管理,納入對醫療機構的考核指標,細化和完善協議條款,明確在醫療機構確定、醫療信息記錄、醫療行為監控、醫療費用審核和稽核等方面提供與本地參保人員相同的服務和管理,保障異地就醫人員權益。要指導和督促醫療機構按照協議要求,及時向經辦機構傳輸參保人員就醫、結算及其他相關信息,確保信息真實準確,不得篡改作假。

       

        四、加快健全異地協作協查機制

       

        參保地與就醫地經辦機構要積極建立健全異地就醫經辦管理協作機制,協同做好參保人員異地就醫經辦管理服務工作。就醫地社會保險行政部門及經辦機構要進一步明確和落實協查責任,主動支持配合參保地社會保險行政部門和經辦機構開展異地就醫核查或者案件調查,并督促相關醫療機構協助配合,共同做好醫保違法違規違約行為查處工作。為加強對暫未實現異地就醫直接結算人群的醫療服務監管,以異地就醫人員持票據報銷為核查重點,通過信息化手段,支持就醫地和參保地定期交換就醫費用信息,對異地就醫費用進行核查。

       

        五、加大各方聯動打擊醫保違法違規行為力度

       

        社會保險行政部門和經辦機構要采取多種形式加強醫保監督,依法依規依約查處發現的違法違規違約行為。對于違反協議規定的醫療機構和醫務人員,經辦機構要按照協議約定,根據違約情節輕重,采取約談、拒付費用、暫停結算限期整改和終止協議等措施,并及時向社會保險行政部門報告。對于違法違規行為,社會保險行政部門和經辦機構要在查清事實的基礎上,依法依規作出行政處理處罰決定。對于涉嫌犯罪的,要依法依規及時移送公安機關,不得以行政處理處罰代替刑事處罰,堅決打擊和遏制欺詐騙保等違法犯罪行為。各級社會保險行政部門要加快與公安機關建立聯席會議制度,加強案情通報和信息共享,健全基金監督行政執法與刑事司法有效銜接機制,增強震懾力和強制力。要建立健全與審計、財政、衛生計生、藥監、價格等部門執法協作機制,協調配合,形成合力。要加強宣傳教育,適時公布查處的重大醫保違法違規案件,發揮警示教育作用,引導參保人員、醫療機構及醫務人員自覺遵守醫保法律法規,鼓勵支持社會各方面積極參與醫保監督,共同維護基金安全。

       

        各地要高度重視加強基本醫療保險異地就醫監管工作,社會保險行政部門和信息綜合管理機構、經辦機構要健全內部協作機制,密切配合,分工協作,確保工作落到實處,取得實效。各地在工作中遇有重要情況要及時報告,并認真研究,妥善解決,保證工作順利推進。

       

      人力資源社會保障部辦公廳

      2016年12月19日


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